Modulo di tesseramento  

v. 1.0

 

 

Il sottoscritto  Cognome_________________ Nome_________________
residente in _______________________________ , CAP  ___________ – città _________________
in provincia di _______ , Nazione _________________
nato a _________________ il _____/_____/_________,
codice fiscale: __________________________________,

C H I E D E

di essere tesserato al FabLab Poliba mediante la TesseraMakersStudentPro

A tal fine comunica i seguenti riferimenti e contatti:

E-mail __________________________________@______________________.___
Cellulare ____________________________
Allega documento di riconoscimento________________ numero ________________
con scadenza _____/_____/_________;

Luogo e data _________________

Firma                                            
___________________                       

 


AREA DA COMPILARE A CURA DELLO STAFF DEL FABLAB

ACCETTAZIONE IN DATA _____/_____/_________ CON LA TESSERA NUMERO: ________________


 
 
FabLab Poliba – Centro Tecnologico Interprovinciale di Fabbricazione Digitale
viale delle Nazioni sc
70032 Bitonto (zona artigianale) – Italy
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